En una charla con el ciclo Pensar Distinto, el exministro de Salud de la gestión de Mauricio Macri Adolfo Rubinstein alertó sobre el estado del sector y habló de las obras sociales y del fenómeno de privatización que se acelera en el área.

-Tengo una sensación, y quiero que vos me calmes en ese aspecto, de que nuestro sistema de salud, que siempre estuvo bajo presión por una mala asignación de recursos, se está desgranando. O sea me da la sensación de que ha habido una movida de los médicos hacia fuera de las cartillas de obra sociales, de prepagas. Ahora surge el pedido de copago privado aún a quienes ya están cubiertos por alguna obra social. Si uno va a un hospital, me cuentan evidencia anecdótica de que les dan turno para dentro de meses. Siempre podés atenderte por tu cuenta pagando de tu bolsillo de manera privada y entonces el turno aparece más rápido... Qué quiero decir con esto: me da la sensación de que estamos pasando por un proceso de privatización, como se dio con la educación en algún punto, con la seguridad con las garitas ¿Es así y por qué es así? Y por qué ahora? ¿Por qué sentimos que esto se está acelerando?

-Mirá, que el sistema de salud está en crisis, es algo que venimos escuchando y viviendo desde hace varias décadas, que tuvo su golpe brutal con la crisis de 2001 y no se recuperó jamás. Hay una situación que yo te diría que responde a determinantes externos, más lo que ha ocurrido en el país en el último tiempo: la enorme crisis macroeconómica que obviamente ha impactado fuertísimo sobre el sector, un sector extremadamente complejo y con muchos actores. Lo que vos decís, el temor que vos tenés es absolutamente justificado. Yo estoy aterrado, yo que estoy digamos trabajando dentro del sistema de diferentes lugares en los últimos 30-40 años nunca he visto una situación como esta. Entonces, ¿qué es lo que ocurre ahora? Bueno como te decía por un lado está la incertidumbre, la inestabilidad, la altísima inflación... Todas las medidas que tienen lugar en la macroeconomía los cepos, etc, lo que están haciendo es desfinanciar de manera brutal el sistema de salud y además impedir su funcionamiento, que esta máquina siga funcionando de manera adecuada. A esto, sumarles los enormes atrasos que hay. Claramente la situación de los médicos y demás profesionales de la salud es terrible porque hay un atraso en todo lo que tiene que ver con los honorarios médicos, con los salarios en el sector público, en la Seguridad Social y en el sector privado, que está haciendo por un lado que los médicos se replanteen si quieren seguir laburando en la práctica médica de esta manera. Entonces tenés a muchísimos médicos y especialistas que se están yendo del sistema y esto es a nivel transversal, no es solo en las obras sociales o en las prepagas. En las obras sociales y en las prepagas, los que tenían consultorio deciden dejar de atender y empezar a atender de manera liberal como era la medicina hace 60 años, que era una medicina privada. Por otro lado, los que están en el sector público tienen salarios miserables en este momento, con lo cual cada vez trabajan menos horas y tratan de buscarse la manera de poder subsistir: multiempleo que ha sido una constante en los en los trabajadores de la salud en general.

Y a esto tenés que sumarle el déficit civil o de especialidades críticas que tiene nuestro país. Con lo cual vas a encontrar una situación donde en las obras sociales o en las prepagas tenés enormes demoras para poder acceder a los turnos. Y este nuevo sistema de copagos que vos lo podés disfrazar con eufemismos tipo bono...

-Es una semiprivatización

-Bueno es un copago informal, porque existen los copagos formales. El copago es una medida de disuasión.

-En cartillas abiertas en general hay copagos también.

-Hay muchos copagos, hay muchos tipos de copagos como seguros como proporción del valor de la prestación, copagos como una tarifa ante la consulta o la prescripción. Pero el problema acá es que son copagos informales, diciendo “bueno, mirá yo necesito tener un piso de seis mil pesos”, que es lo que se definió ahora. Y si la obra social o la prepaga me pagan menos, yo pongo ese bono para compensar esa pérdida, lo cual es un poco una suerte de violación de los marcos regulatorios, porque vos tenés contratos. Pero por otro lado, uno lo puede entender desde la perspectiva de los profesionales que no pueden seguir estando en esta situación. Entonces es una suerte de causación circular que finalmente desemboca en que se van los profesionales del sistema, que la gente no puede acceder, que se privatiza parcialmente como vos bien decís la atención de la salud que en la Argentina, si bien tenemos un sistema segmentado y fragmentado, tiene un fuertísimo componente de cobertura explícita tanto en la Seguridad Social como en el sector prepago, además del sector público. Y empezás a encontrar estos serios problemas que tienen que ver con la sostenibilidad del sistema.

-Bueno y aparte creo que vas a tener como tuviste en educación y en seguridad más segregación porque algunos van a poder pagar el copago y van a recibir a estos efectores y los que no pueden van a ir a la cola del racionamiento en el hospital público o esperar tres meses de la prepaga.

-Hoy ya existe eso. Existe un sistema de atención de la salud para los trabajadores registrados o los autónomos y un sistema de atención de la salud para aquellos que trabajan en el mercado informal. Ya existía una segregación dentro de la Seguridad Social y eso ahora se va a multiplicar. Cuando nosotros hicimos en la gestión mía el último estudio que se conoce de cuentas nacionales de Salud, que fue 2019 con datos de 2018, en realidad el porcentaje del gasto público consolidado que era el gasto público de la Nación, las provincias, los municipios, más el gasto de la seguridad social, era más o menos un 6, 5 puntos del Producto Bruto Interno.

-¿Eso es alto en comparación con otros países?

-Es una buena proporción. El gasto en salud en la Argentina incluyendo el gasto prepago y el gasto de bolsillo, está en el orden del 9,5-10%.

-¿O sea ajustado por calidad dirías que estamos pagando un poco de más?

-Ajustado por calidad los resultados que tenemos están lejísimos de lo que cabría esperar de acuerdo a la magnitud de ese gasto. Pero te decía que ponele que un 30% era gasto privado, de los cuales de ese 30%, un tercio era gasto prepago y el resto sí gasto de bolsillo. Es muy probable que hoy el gasto privado haya subido de manera casi te podría decir escandalosa.

El exministro de Salud Adolfo Rubinstein con Levy Yeyati. (Foto: Pensar Distinto - TN).

-Ahora tengo una pregunta de economista: vos me decís los médicos son como la variable de ajuste acá. Sube la inflación, no te actualiza lo suficiente para ese ingreso, entonces finalmente se van porque pierden ingresos. ¿Pero seguimos gastando lo mismo, alguien gana más si estos médicos ganan menos?

-Si obvio, la torta no ha disminuido lo que pasa es que la asignación ha cambiado.

-¿Y quién se lleva más pedazo de la torta dado que estos médicos se llevan menos?

-Suponete, vos tenés una inflación de salud que supera a la inflación de precios de consumidor de manera histórica. Se ha agravado en el último tiempo y con los cepos obviamente esto implica que no puedas importar nada, no haya insumos, no haya equipamiento, no haya medicamentos. Entonces ya eso te está sacando una porción cada vez mayor de la torta y hay sectores que se hayan beneficiado mucho más. Yo te diría que todo lo que tiene que ver con la asignación a medicamentos que han aumentado de manera brutal en el último tiempo, particularmente los medicamentos innovadores, los nuevos agentes biológicos, muchas terapias contra el cáncer terapia génicas, hoy se están llevando una porción cada vez más enorme de la torta y eso va en desmedro obviamente de los honorarios profesionales.

-Pero eso debería pasar en otros países también. ¿Es una inflación de costos o de rentas?

-Es un fenómeno global. La irrupción de las nuevas tecnologías y la falta de marcos regulatorios adecuados es un fenómeno global. En la Argentina, un país que gasta mucho, que invierte mucho en salud, esto ha tomado una dimensión enorme, sumado a estos determinantes externos que tienen que ver con las condiciones macroeconómicas.

-En línea con eso, mi pregunta es por qué no se habla de salud, pero voy a llegar ahí. Mi sensacion es la siguiente: yo como total ignorante del sistema, de hablar con vos, por ejemplo, me he enterado que el sistema tiene en particular dos capas, una de administración y una de oferta, de efectores de oferta de salud. Y da la sensación, y ahí corregime si me equivoco, que está muy gordo, que se lleva mucho dinero la administración con 300 obras sociales, más prepagas, más diferentes organizaciones provinciales, distritales y muy poco a los efectores de todos los administradores. Entonces uno se imagina que parte de este gran gasto para pocos servicios o servicios de baja calidad se debe a que estamos engordando los administradores. Y una reforma de salud si alguna vez queremos tener un sistema a la canadiense o incluso un sistema a la inglesa de estado de bienestar, implica afectar los intereses de los administradores. Entonces la pregunta es: ¿es por eso que no se habla de salud?

-Te lo separó en dos partes. La primera es que yo estoy tan sorprendido de que no se habla de salud como vos, o más que vos. ¿Cómo puede ser que el tema salud no haya entrado en los debates presidenciales? O sea, la verdad que para mí es inconcebible, sobre todo después lo que vinimos pasando a lo largo de los últimos años con la pandemia y lo que fue la revalorización de la salud pública como el instrumento de política social es fundamental, y de golpe bajo la espuma y chau, me sorprende.

Y después vamos a lo que vos decís. ¿A dónde llega ese recurso, ese 9,5-10% del PBI que se invierte, se gasta en salud? ¿Cómo le llega a la gente? Y ahí tenés el serio problema porque me encanta el sistema canadiense o el sistema inglés, a mí me encantan las chances de que nosotros podamos tener algo así dado que los problemas de diseño y estructura de nuestro sistema de salud actual son absolutamente imposibles. Ahora podríamos tener algo mejor, por supuesto que sí, tenemos 300 obras sociales. Mirá, de las 291 obras sociales nacionales, el 70% tiene menos de 30.000 beneficiarios.

-O sea son son deficitarias por diseño.

-30.000 es el número mínimo para poder constituir un fondo de riesgo más o menos equilibrado y estable.

-O sea, para salir hecho, para que funcione ese capital.

-Para que se redistribuyen los riesgos entre los diferente beneficiarios. Si i no resulta que tienes un recién nacido prematuro, un trasplante y quebrás. ¿Sabés cuál es el porcentaje de obras sociales que tiene menos de 30.000 beneficiarios, o sea que están por debajo de ese piso? El 70%. O sea que son inviables no solamente desde lo prestacional, son inviables desde lo financiero. Entonces lo que hay que hacer ya es empezar a consolidar. De hecho en la gestión nuestra, empezamos a trabajar con la CGT y con los diferentes actores sindicales en la consolidación. Tenés de golpe ahora, no me acuerdo el número exacto, pero ponele que tenés cinco obras sociales de azucareros: una cosa ridícula.

-Bueno, ante el punto de vista político puede tener alguna ganancia.

-Ahí está el tema. Siguen siendo la mayoría cajas políticas de los sindicatos que a la hora de repartirse el poder obviamente cuentan.

-Te cambio el foco, más global ahora, pero también desde “El mundo a la Argentina”. Nosotros estuvimos trabajando en modelos de medición del costo de la gestión de la pandemia, y en particular de ese trade off, ese dilema que se dio al inicio en 2020 entre salud y economía. Y ahora que ha pasado mucha agua bajo el puente y que tenemos más datos y siempre teniendo en cuenta que esto es el diario de la mañana y cuando estábamos en 2020 mucho no se sabía qué iba a pasar, ¿cómo evaluás a la gestión de la pandemia en la Argentina con la información actual, o sea, con esa salvedad?

-Dejame otra salvedad, a fin de abril de 2020, te estoy hablando un mes y medio después que se comenzó con el confinamiento obligatorio. yo publiqué una nota sobre que había que comenzar a calibrar muy bien las restricciones con el impacto económico y que había que saber cómo se podía salir del confinamiento. Y después trabajamos también con la Fundación Alem de la UCR en documentos. O sea que no es que yo estoy hablando con el diario del lunes. Hubo una pésima gestión de la pandemia, justamente porque no se tomó en cuenta ese delicado equilibrio entre salud y economía. Nadie sabía nada sobre el virus, nadie sabía nada sobre la epidemiología de la pandemia, con lo cual ciertas medidas que se tomaron fueron apropiadas en su momento. Pero claro, vos no podés prolongar a lo largo del tiempo las mismas restricciones sin calibrar cuál es el impacto que está teniendo sobre la vida de la gente. Llegado a un punto cuando esto se prolonga indefinidamente con la misma estrictez, la gente deja de cumplir porque tiene que vivir. Ni que hablar de los más pobres, los más vulnerables, los que trabajan en el mercado informal. Entonces eso es lo que ocurrió, con lo cual tuvimos la tragedia sanitaria de la pandemia y el colapso económico. Ni que hablar de lo emocional. Pero ese colapso económico hoy lo estamos padeciendo todavía. Muchas de las cosas que están ocurriendo acá ahora en este momento tienen que ver con el arrastre de la pandemia, cosa que no vivieron ninguno de nuestros vecinos.

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