Solicitud del alumno para adherirse al sistema de débito automático

Nombre: *
Apellido: *
Documento tipo y número: *
Tarjeta de crédito: *
Número de tarjeta: *
Vencimiento: *
/
Banco Emisor: *
Nombre del alumno (Si es distinto al titular de la tarjeta):
Documento tipo y número: *
Teléfono: *
e-mail: *
El Débito corresponde a (marcar lo que corresponda):
Seleccione que facturas desea adherir al débito:
El que suscribe en mi carácter de titular de la tarjeta de referencia autorizo por la presente a que el pago de los aranceles mensuales que devenguen los estudios del alumno de la Universidad Torcuato Di Tella sean debitados en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes reemplazos.
De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el número de tarjeta antes mencionado.
Asimismo faculto a la Fundación Universidad Torcuato Di Tella a presentar esta autorización ante la empresa de tarjeta que corresponda a efectos de cumplimentar la misma.

* Campos requeridos.